Jean-Marc TENENHAUS

Ostéopathe EurOst. D. O.

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Le "Mal de dos", c'est quoi au juste ?

"J'ai mal au dos", "j'ai un tour de rein", "je suis bloqué du dos", "j'ai un nerf de coincé"...

Autant de formules pour nous décrire votre motif de consultation comme une évidence. Sauf que cela n'a rien d'évident, un dos, ou rachis en terme médical, est composé de 26 structures osseuses de formes et de fonctionnements mécaniques différents !

Autant de formules pour nous décrire un symptôme, la douleur, mais qu'en est-il en réalité ?

Avant de voir d'où peut venir cette douleur, plantons le décor...

Le Dos, c'est quoi ?

Le dos, ou rachis, se décompose en plusieurs segments : le rachis cervical (le cou), le rachis dorsal (qui compose la poitrine ou thorax avec les côtes), le rachis lombaire (avec l'abdomen en avant) et enfin au niveau du pelvis (le bassin) deux pièces un peu particulières : le sacrum et le coccyx. Il forme l'armature centrale de notre corps. Il sert de soutien mobile au tronc, et de protection pour l'ensemble des nerfs qui s'y trouvent : la moelle spinale ou moelle épinière entourée par une gaine inextensible, les méninges.

Chaque segment  correspond à un ensemble de vertèbres à l'aspect plus ou moins identique. Chaque secteur comporte un nombre différent de vertèbres.

Dans chaque segment (codé par leur initiale) les vertèbres sont numérotées de haut en bas. Les vertèbres cervicales sont donc notées de C1 à C7, les thoraciques de T1 à T12 (ou Th1 à Th12), les lombaires de L1 à L5.

Pour le sacrum et le coccyx, le principe reste le même car ils proviennent de plusieurs vertèbres qui fusionnent au cours de la croissance. Les pièces osseuses sont codées de S1 à S5 et de Cx1 à Cx4.

Il existe deux vertèbres très particulières par leurs formes, la première vertèbre cervicale ou atlas (car elle porte la tête comme Atlas portait le monde dans la légende) et la deuxième vertèbre cervicale ou axis (car elle sert d'axe à l'atlas).

Dessins modifiés d'après Bourgery et Bernard

Ci-dessus, vue générale du rachis et de ses différents segments chez l'adulte et le nouveau-né.

Ci-contre à droite, aspect d'une vertèbre-type pour chaque segment en vue de profil et de dessus. Les zones articulaires ont été surlignées en bleu.

Chaque vertèbre comporte 4 articulations situées à leurs parties postérieures. Les vertèbres thoraciques comportent en plus 2 articulations de chaque côté pour les côtes.

Ci-contre à gauche, vues de face, de profil et de dessus des 3 premières vertèbres cervicales.

Le Dos, ça fonctionne comment ?

Chaque vertèbre est en relation avec deux autres vertèbres (une au dessus et une en dessous) par l'intermédiaire de 4 articulations postérieures et 2 disques intervertébraux.

La colonne vertébrale, ou rachis, est un ensemble composite formé d’une alternance de pièces osseuses et d’éléments fibro-cartilagineux : les disques intervertébraux. Ce dispositif est complété en arrière par deux articulations interapophysaires (ou zygapophyses) supérieures et inférieures. L’unité fonctionnelle du rachis se compose de l’ensemble disco-corporéal, des articulaires postérieures, et des ligaments intervertébraux attenants (Schmorl & Junghans, 1956; Castaing & Santini, 1960; Kapandji, 1986). Cette unité fonctionnelle ne saurait toutefois être complète sans les différents groupes musculaires qui l’encadrent.

Cette unité fonctionnelle est subdivisée en un segment antérieur porteur et amortisseur des charges, ainsi qu’un segment postérieur dynamique qui contrôle et guide les mobilités.Le comportement biomécanique de ces deux composantes de l’unité fonctionnelle est indissociable l’un de l’autre, il y a interaction mutuelle.

Le Disque intervertébral :

Le disque intervertébral est composé d'un noyau gélatineux, le Nucleus Pulposus, et d'un anneau fibreux prériphérique, l'Annulus Fibrosus,  formé par plusieurs lamelles collées les unes aux autres. (voir ci-contre, en haut)

Au nombre de 23, ils diminuent en hauteur jusqu’au disque Th5–Th6 puis augmentent progressivement jusqu’au disque L5–S1. Il n’existe pas de complexe disco-corporéal au niveau de la relation Occiput-Atlas-Axis.

 Les disques intervertébraux contribuent pour 28% aux déformations élastiques survenant au niveau du rachis (Pollintine, et al., 2010). Cette capacité d’absorption diminue avec l’âge. Ils jouent un rôle prépondérant dans la stabilité rachidienne (Meijer, et al., 2011).

Le disque intervertébral présente des modifications de hauteur dans la journée de 10% à 20% selon les auteurs. La moitié de cette perte de hauteur se produit dans l’heure qui suit le lever. En fin de journée, le rachis est plus sensible aux contraintes en cisaillement et les pressions sur les articulaires postérieures sont plus fortes (Zander, et al., 2010; Stokes, 1987; Taylor & Twomey, 1984 ; Botsford et al., 1994). Le disque retrouve sa pression d'origine la nuit (Wilke, et al., 1999 ).

Le disque fonctionne en état de précontrainte qui diminue avec le vieillissement (Michalek, et al., 2012 ; Campana, et al., 2011)

Le disque devient presque complétement avasculaire (c'est à dire sans vaisseaux sanguins) dès l’âge de 4 ans, seule la partie externe de l’Annulus reste vascularisée jusqu’à l’âge de 20 ans ; un réseau lymphatique accompagne le système artério-veineux (Rudert & Tillmann, 1993; Peacock, 1952).

Le vieillissement discal est précoce, différents stades peuvent être décrits. Les premières lésions périphériques se retrouvent dès l'âge de 17 à 20 ans, on peut les considérer comme constantes à partir de 30 ans (Boos, et al., 2002; Peacock, 1952).

Lors du vieillissement du disque, la pression interne chute. Le disque bombe vers l'arrière. C'est la Protrusion discale Lorsque cet anneau se déchire, il laisse sortir une partie du Nucleus. C'est la Hernie discale.

L'Articulaire postérieure :

Le complexe articulaire postérieur (voir ci-dessus, en bas) guide la mobilité du rachis selon les trois plans de l’espace : mouvements de flexion-extension, inclinaisons latérales droite et gauche, rotation axiale droite et gauche. Il participe également à la stabilisation de l’unité fonctionnelle sous l’effet d’une charge, principalement aux alentours de la station debout érigée en position neutre  (Robertson, et al., 2013; Ma, et al., 2008). Articulaires et ligaments contrôlent les mobilités en permanence, sans intervalle de laxité (Schendel, et al., 1993).

Chaque région rachidienne se caractérise par une orientation facettaire particulière, mais celle-ci est variable selon les étages et les individus. L’orientation varie avec la croissance osseuse pour se stabiliser à l’âge adulte, une adaptation morphologique en fonction de la charge et la nature du travail effectué existe néanmoins la vie durant. L’orientation des facettes articulaires n’est pas toujours symétrique droite-gauche, on parle alors de tropisme articulaire. Les facettes articulaires sont matures chez les filles dès 12 ans alors qu’elles continuent leur croissance chez les garçons (Masharawi, et al., 2009 ; Miyake, et al., 1996). L’augmentation des surfaces articulaires chez les personnes de plus de 40 ans semble secondaire au port de charge cumulé durant la vie (Otsuka, et al., 2010). L’espace intra-articulaire commence à se réduire dès 30 ans au niveau L5–S1, sur toute la hauteur du rachis lombaire après 40 ans (Simon, et al., 2012).

Le fonctionnement du complexe articulaire postérieur est interdépendant avec l’état fonctionnel du complexe disco-corporéal, la masse gastro-viscérale antérieure, la posture générale du corps (Leteneur, et al., 2013). La dégénérescence discale modifie le déroulement et l’amplitude des mobilités dans l’espace de manière couplée pour la flexion-extension et l’inclinaison latérale, de manière isolée pour la rotation axiale. La dégénérescence discale est associée à la production d'ostéophytes (les becs de perroquet) au niveau du corps de la vertèbre et au niveau des articulaires postérieures. Cette modification morphologique serait une réaction de défense biologique en vue de stabiliser le segment intervertébral (Paholpak, et al., 2013).

La température a un impact sur la stabilité en rotation et en inclinaison latérale (Zirbel, et al., 2013 ). L’immobilité induit la formation d’adhérences intra-articulaires en fonction du temps, celles-ci sont responsables ensuite d’hypo-mobilités (Cramer, et al., 2010).

On retrouve au niveau des articulaires postérieures deux petits replis fortement vascularisés et innervés, les replis méniscoïdes, ainsi appelés car en forme de ménisques  (Taylor & McCormick, 1991 ; Emminger, 1972). Leur rôle reste encore mal compris. Les hémorragies chroniques de ces structures sont responsables de douleurs chroniques et sont associées à des lésions articulaires sévères (Schulte, et al., 2010).

Le Foramen conjugué et le nerf rachidien :

Le foramen conjugué ou trou de conjugaison est appelé ainsi car il s'agit d'un espace formé par la réunion de deux vertèbres, et situé sur le côté (voir figure plus haut, au milieu). C'est par cet espace que le nerf rachidien sort du canal vertébral. Le nerf est guidé dans son trajet par un ensemble de petits ligaments (variables selon les étages vertébraux). Il est accompagné par un réseau de veines et d'artères. Le reste de l'espace est occupé par un amas graisseux.

La taille de cet espace est variable au cours de la journée en fonction de l'état de pression du disque intervertébral, et selon les mouvements effectués. Il peut être réduit de manière définitive par des ostéophytes (excroissance osseuse associée à un vieillissement des structures discales ou articulaires) situés soit au niveau de l'articulaire postérieure soit au niveau du corps vertébral. à partir d'une certaine taille, ces ostéophytes viennent irriter le nerf dans son trajet. à un stade avancé d'arthrose, certains ligaments augmentent de volume jusqu'à provoquer parfois une compression de la moelle spinale, c'est le canal lombaire étroit acquis.

Le plus souvent, l'espace est réduit de manière plus ou moins transitoire par un bombement du disque vers l'arrière (la protrusion discale) ou par une hernie discale. Le nerf est alors comprimé soit directement par le disque ou la hernie, soit indirectement par le réseau veineux qui l'accompagne (les veines gonflent sous l'effet de la compression discale et viennent appuyer sur le nerf).

Dès sa sortie du foramen conjugué, le nerf se divise en deux. Une partie se dirige vers l'arrière en direction de l'articulation postérieure et des muscles du dos, l'autre vers l'avant vers un ensemble de muscles, d'articulations, de ligaments et d'une partie de la peau spécifique à chaque nerf. Cette partie antérieure fusionne avec une autre partie du système nerveux, dit système nerveux neurovégétatif, dont le rôle est de gérer les fonctions de base du corps (circulation sanguine, viscères, hormones). Chaque nerf possède son territoire neurovégétatif particulier.

Après sa sortie du foramen conjugué, chaque racine fusionne avec une ou plusieurs autres racines pour former un nerf qui possède un trajet spécifique  le mettant en relation avec d'autres structures du corps (muscles, vaisseaux sanguins, viscères). Le nerf peut être irrité également durant ce trajet.

Pourquoi j'ai mal ?

Une douleur du dos n'est jamais simple. Surtout, ce n'est jamais celle de votre voisin ni la même qu'il y a 6 mois (même si les symptômes semblent identiques) ! Chaque douleur est particulière et doit être analysée avec attention.

Une douleur du dos peut être directe ou indirecte (on parle alors de douleur projetée). Dans la douleur projetée, la douleur ressentie ne correspond pas à l'origine réelle du symptôme.

Une douleur directe peut provenir :

  • D'un conflit sur le trajet du nerf dans le canal vertébral entre son origine réelle et sa sortie par le foramen conjugué ;
  • D'un conflit au niveau du disque intervertébral en relation avec une baisse de sa pression interne, une protrusion ou une hernie discale ;
  • D'un problème articulaire postérieur par arthrose ou inflammation ; par pincement d'un repli méniscoïde ;
  • D'une problème au niveau du foramen conjugué en relation avec une hernie discale, un gonflement du réseau veineux ; rarement par excès de graisse (cause hormonale) ou par tumeur du nerf lui-même ;
  • D'un dysfonctionnement vertébral qui associe dans son mode de survenue une déformation discale, une inflammation articulaire, des contractures musculaires et un gonflement du réseau veineux ;
  • D'un conflit situé sur le trajet du nerf en dehors du rachis. Les causes sont ici multiples, de la simple contracture musculaire à la tumeur (bénigne ou non) en passant par des problèmes intestinaux, pulmonaires, vasculaires, gynécologiques, etc.

 

Une douleur indirecte ou projetée peut provenir :

  • D'une partie isolée du territoire de peau innervé, par exemple une douleur du pli de l'aine ou sur le devant du tibia peut être en relation avec un souci discal L5-S1 ;
  • De la contracture des muscles profonds du dos ;
  • D'un problème fonctionnel ou organique de n'importe quel viscère dépendant du territoire de la racine nerveuse, par exemple une sciatalgie en rapport avec une inflammation de la partie terminale de l'intestin (le sigmoïde) ou une douleur à la partie interne de la cuisse en rapport avec une ovulation ;
  • Inversement, la douleur d'origine rachidienne peut être ressentie au niveau de n'importe quel viscère du territoire, par exemple une douleur à l'estomac peut être mise en relation avec un dysfonctionnement vertébral thoracique ;
  • D'une affection métabolique ou hormonale générale, etc.

 

Même si elle est visible sur une imagerie médicale, l'arthrose, la protrusion ou la hernie n'est pas toujours l'origine de la douleur tout comme une douleur n'est pas forcement un simple "blocage". Un temps d'analyse est toujours nécessaire, il existe un tableau clinique spécifique pour chaque nerf.

La douleur ressentie est donc soit fonctionnelle, soit organique, le plus souvent mixte avec prédominance de l'un des deux aspects. La discussion  et l'examen clinique permettent de définir  l'hypothèse la plus probable qu'il convient parfois de confirmer grâce aux examens complémentaires (imagerie médicale, prise de sang, autres examens) avant d'intervenir. Les techniques ostéopathiques utilisées seront différentes selon l'origine de votre douleur. Leur utilisation ne doit rien au hasard.

Alors, toujours partant pour un "déblocage express" vite fait entre deux portes ?

Moi, non. C'est tellement mieux en prenant son temps...

Références :

Botsford, D., Esses, S. & Ogilvie-Harris, D., 1994. In vivo diurnal variation in intervertebral disc volume and morphology. Spine, 15 Apr,  19(8):935-40.

Boos, N. et al., 2002. Classification of age-related changes in lumbar intervertebral discs.. Spine,  27(23):2631-2644.

Bourgery, J. & Bernard, C., 1867-1871. Traité complet de l'anatomie de l'homme, par les Drs Bourgery et Claude Bernard et le professeur-dessinateur-anatomiste N.H. Jacob, avec le concours de Ludovic Hirschfeld.. Paris: s.n.

Campana, S. et al., 2011. Relationships between viscoelastic properties of lumbar intervertebral disc and degeneration grade assessed by MRI.. J Mech Behav Biomed Mater., May,  4(4):593-9.

Castaing, J. & Santini, J., 1960. Anatomie Fonctionnelle de l’Appareil Locomoteur. Paris: Vigot.

Cramer, G. et al., 2010. Zygapophyseal joint adhesions after induced hypomobility.. J Manipulative Physiol Ther., Sep,  33(7):508-18.

Emminger, E., 1972. Les articulations interapophysaires et leurs structures méniscoïdes vues sous l'angle de la pathologie. Ann Méd Phys.,  15 : 219-237.

Kapandji, I., 1986. Physiologie Articulaire. Paris: Maloine.

Leteneur, S., Simoneau, E. G. C., Dessery, Y. & Barbier, F., 2013. Trunk's natural inclination influences stance limb kinetics, but not body kinematics, during gait initiation in able men.. PLoS One.,  8(1):e55256.

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Michalek, A., Gardner-Morse, M. & Iatridis, J., 2012. Large residual strains are present in the intervertebral disc annulus fibrosus in the unloaded state.. J Biomech., 30 Apr,  45(7):1227-31.

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Le "Mal de dos", c'est quoi au juste ?